Олександр Фільц: Мусимо зберегти життя на Землі
Розмова з доктором медичних наук Олександром Фільцем.
Варіанти розмовляють з доктором медичних наук, професором, завідувачем кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти ЛНМУ імені Данила Галицького Олександром Орестовичем Фільцем.
Медичну громадськість зараз цікавить стратегія формування розвитку комунальної медицини. Якою має бути ця стратегія та якими мають стати її головні положення?
Мушу загадати свої колишні ініціативи в часи, коли я ще працював головним лікарем. Тоді я доволі часто мав можливість спілкуватися з департаментом охорони здоров'я та очільниками області з огляду на певні обставини. Був такий період, коли я, швидше як приватна особа, пропонував певні варіанти стратегії розвитку медицини у Львові. Але хочу повторити ще раз, що це було п'ять років тому.
По-перше, певне, варто сказати, що ситуація за ці роки не особливо змінилася. Суттєво змінилося лише те, що лікарні перейшли на інший спосіб функціонування (як некомерційні підприємства), і це зрозуміло, оскільки лікарні мусять заробляти самі на себе. Тобто змінюються певні акценти щодо того, як варто лікувати тих чи інших пацієнтів. Ці зміни охопили всю українську медицину загалом і тут не має певних регіональних особливостей.
По-друге, темпи змін є настільки швидкими, що ми не завжди можемо правильно зрозуміти те, куди ж рухаються ці тенденції. Ще два роки тому можна було б сказати, що медицина в Україні є найбільш інертною галуззю, найменш піддатливою до змін. Але сьогодні ми вже не можемо так сказати, хоча наголошу ще раз на тому, що ми інколи не розуміємо куди ж все це рухається. Це два загальні моменти.
У Львові є декілька середовищ, які думають про реформування комунальної львівської медицини. Одним з важливих архітекторів цих змін є Олег Березюк, і гадаю, що варто було б також поговорити з ним, оскільки він має цілісне бачення ситуації в її загальнонаціональному масштабі. Але з іншого боку ми можемо з ним дискутувати, тому що працюємо разом професійно. Є певний "стратегічний відгомін" того, що відбувається у львівській медицині, який я, без сумніву, відчуваю. Можливо, що якісь колишні мої думки також частково знаходять своє місце поміж того "гомону".
Коли я ще працював головним лікарем, то запропонував концепцію так званої регіональної спеціалізації. Тоді вона ще була достатньо дискусійною, але нині це вже більш звично, оскільки регіони починають перебирати на себе цю концепцію десь навіть спонтанно. Мова про те, що кожен регіон, у нашому випадку це місто Львів, як одне з найважливіших місць в культурі України, хотів би зайняти якісь спеціальні мітки, де міг би позиціювати себе лідером в Україні. І ця стратегія передбачає створення однієї чи двох субодиниць – лікарень чи просто відділень, які б були настільки високоспеціалізованими, щоб до них їхали лікуватися пацієнти з інших регіонів України.
В Україні є декілька таких "казусів". Це, наприклад, відома клініка в Чернівцях, яка вже давно займається реабілітаційною ортопедією, і де роблять операції на суглобах (особливо кульшових). І туди їде вся Україна. Це також клініка очних хвороб в Одесі, клініка реабілітаційної медицини в Харкові, а також чимало київських клінік. Київ, зважаючи на нашу модель розвитку держави, перебирає на себе всі найкращі можливості як столиця, і це не зовсім правильно.
У Львові ж маємо дуже специфічну ситуацію. Ще у ранні радянські часи, після війни, коли все перейшло на радянську систему медицини, то у місті ще лишилися залишки колишніх медичних шкіл (польських та австрійських), де були дуже цікаві фахівці. Львів, наприклад, мав високі позиції в галузі викладання анатомії та медичної біохімії тощо. Здобув світову славу лікар-дерматовенеролог Михайло Дубовий зі своїми цікавими відкриттями, якими дотепер користується світова медицина. Ще були дуже сильні очні захворювання, дуже сильна загальна хірургія, а також отоларингологія, яка була однією з найкращих шкіл у загальній неврології, можливо, навіть в Європі.
Львів мав надзвичайно сильний медичний осередок у різних спеціальностях, але згодом все це почало поволі занепадати, і вже десь у 2010 році ми навіть не могли б сказати, що Львів хоч чимось відомий в українській медицині. Тоді й повстало питання про те, щоб відновити у Львові свої фахові осередки. Ось це така загальна панорама ситуації. А тепер щодо спеціальних точок цієї панорами.
Якщо ж поглянути на цю львівську панораму, то нам важко сказати, що Львів є хоча б якимсь безсумнівним лідером в Україні. Ми не можемо сказати, що пацієнти спеціально шукають Львів, оскільки тут лікуватися краще, ніж будь-де. І це проблема для Львова. Тому що коли приходять комерційні часи, то вони вимагають постійного збільшення пацієнтів завдяки фаховості та високому рівню медичного обслуговування.
Я не хочу це казати в контексті самореклами, але ми маємо одну невелику клініку в диспансері, яку можна вважати однією з найкращих у Східні Європі. У цій клініці ми створили свою власну концепцію, працюємо з багатьма розладами та маємо добрі цікаві результати в тих випадках, де інші клініки не можуть дати собі ради. Це маленька клініка на 50 пацієнтів і тому важко сказати, що вона може змінити якось ситуацію загалом. Ми не маємо великих можливостей, але пацієнти охоче їдуть до нас звідусіль. Також наша клініка стала прекрасним освітнім центром, а до її роботи долучається без перебільшення фахова світова еліта сучасної клінічної психотерапії. Ще одним сильним медичним середовищем Львова є безсумнівно стоматологія.
Тому ідея створити Лікарню швидкої допомоги як унікальний центр загальної допомоги, так звану універсальну клініку, є цілком на часі. Ми інколи фантазуємо, що треба зробити у Львові так звану клініку Мейо (Mayo Clinic). Цю клініку, яку спонсорує родина Мейо, вважають найкращою клінікою у світі в сенсі встановлення так званого остаточного діагнозу. І якби зібрати на базі Лікарні швидкої допомоги найкомпетентніших фахівців та запропонувати пацієнтам найкращий підхід до діагностики разом з етично випрацьованим рівнем медичного обслуговування, то це б справді була надзвичайно амбітна ідея. Мені здається, що на цьому шляху Лікарня швидкої допомоги вже робить певні успіхи.
Але, на жаль, надвисока спеціалізація також матиме й свої мінуси. Варто розуміти, що за цієї ситуації інші клініки, які також працюватимуть у подібних напрямках (наприклад, загальна хірургія, діагностика множинних травм чи скажімо діагностика розладів головного мозку тощо), залишатимуться в тіні або ж зовсім потрохи зникатимуть. Монополізація завжди має свій зворотний бік, а тому до цієї тенденції варто додати ще один акцент. Варто було б сформувати одну сильну лікарню загальнопрофільну, яка б надавала швидку кваліфіковану допомогу у невідкладних випадках, і дві-три лікарні, якщо йдеться про Львів, які б працювали вузькоспеціалізованими проблемами.
Наприклад, Восьма лікарня могла б перебрати на себе фахову реабілітацію неврологічних пацієнтів (з гострими періодами), які лікуються в Лікарні швидкої допомоги. Власне, тому, що під час розладів, які пов’язані з інсультами чи ураженнями головного мозку, покращення стану майже на 70-80 відсотків залежить саме від реабілітації, а не від самого лікування інсульту. А під час невідкладної допомоги мова навіть не йде про реабілітацію, оскільки пацієнти перебувають тут лише короткий термін. Також би Восьма лікарня могла взяти на себе реабілітацію травм або полі травм, тому що 60 відсотків успіху під час лікування травматичних уражень, переломів чи заміни суглобів також залежить від реабілітації. Якби ми мали такі два підходи до спеціалізації, то пацієнти могли б в екстрених випадках їхати до однієї лікарні, а проводити реабілітацію вже в іншій. І це вже був би виправданий суцільно-наскрізний підхід до медичного обслуговування. Але про це наразі лише дискутують, і тому я не можу сказати, що буде саме так.
Також ще маю зазначити про перепрофілювання світоглядних позицій наших лікарів, які повинні зрозуміти цілковиту необхідність у сучасному світі вузької спеціалізації та спеціалізації в певному високотехнологічному напрямку. А ще зараз ми маємо відчутний розрив поколінь. Стрімкий темп змін в медицині призвів до того, що старше покоління вже важко адаптується до нових технологічних змін. А от середнього покоління, яке б було перехідною фазою від доброї старої медицини (збудованої на досвіді) до сучасної технологічної (яка базується на швидкій обробці інформації, а не на досвіді) ми не маємо. Тому й існує такий розрив, який призводить до розчеплення на дві частини, де одна частина вже погано розуміє іншу. Все це породжує масу суперечок, які згодом виплескуються з медичного середовища на населення, яке й стає носієм всіх тих стресів, які пов'язані з фаховими медичними суперечностями без яких справжня медицина не може розвиватися.
Перші кроки рішення про реорганізацію відбуваються під час пандемії, коли найперше треба боротися з її наслідками. То чи не варто дочекатися закінчення пандемії, а тоді вже й розпочинати реорганізацію?
Я б відповів питанням на питання. Чи маємо ми певність, що після закінчення історії з ковідом наша цивілізація не наштовхнеться на інший варіант якоїсь поширеної патології, набагато серйознішої? Людство виявилося готове кинутися на пандемічну амбразуру, щоб цивілізаційно реагувати на певні захворювання. Але чи маємо ми гарантію, що в десь в Африці, в Китаї чи десь вже в нас, у Львові, не виникне вже інший варіант якогось вірусу? І ми вже починаємо думати над тим, що, можливо, відтепер ми маємо жити в перманентній пандемічній готовності, оскільки мусимо зберегти життя на Землі. Ми не знаємо, як цивілізація рухатиметься далі з цим пандемічним досвідом, але чекати, поки все це закінчиться, було б не зовсім доречно. А якщо виявитися, що відтепер чекати доведеться вічно?
Медицина в Україні наче єдина система. Якщо говорити про реорганізацію муніципальної системи, то у нас кожна лікарня має фінансування держави, має фінансування муніципальне, комунальне. Водночас у нас все ще існує радянська система, де маємо чітку вертикаль спеціалізації лікарні згори донизу. Стратегію розвитку комунальної медицини розробляє міська рада, але чи можна проводити цю реорганізацію відокремлено від регіональної чи загальноукраїнської системи медицини?
Які б реформи не передбачала комунальна медицина, навіть фантастично-марсіанські, але вона так чи інакше рухатиметься в межах того, що пропонує загальна система реформи. Тобто створити щось геть принципово інакше не вдасться. Якщо комунальна медицина хоче зробити неймовірно ефективну реформу для Львова, то вона мусить насамперед знайти більш-менш вдалий компроміс між тим, що хоче сама комунальна громада та тим, що пропонує держава.
Чому потрібно передавати все на баланс поліклініки? Чи немає інших форм, наприклад, асоціації, партнерства між лікарнями, щоб реалізувати цей проєкт? Чому їх не розглядають?
У нашій країні маємо, на жаль, лише теорію про корисність асоціацій. Фахові асоціації, які в цілому світі працюють, як осередки теоретичної та практичної медицини, в нас не функціонують. В Україні немає відповідного законодавства, де б асоціації мали такий же голос, як держава. Вони можуть виконувати хіба що роль загальної опінії, але не більше. Тому асоціативне майбутнє Україну ще чекає. Згодом все станеться, спонтанно. Але час ще не настав. А те, що значну частину повноважень передають в поліклініки, то в цьому, власне, й полягає загальна стратегія децентралізації допомоги та фільтрування пацієнтів через первинну ланку.
Первинна ланка має зорієнтувати себе та своїх підопічних щодо того, куди далі треба йти пацієнту. Чи можна, скажімо, дати собі раду на первинній ланці, порадити пацієнту приймати певні ліки, якщо є, наприклад, звичайна гіпертонія, застуди чи малі травми. А якщо первинна ланка вже не може впоратися з певними випадками, то вона мусить скерувати пацієнта у ті осередки, де йому нададуть найкращу допомогу. І надзвичайно важливо, щоб первинна ланка знала реальні можливості, переваги та недоліки всіх осередків. Гармонізація медичної допомоги в певній комунальній громаді (у Львові) є особливо важливою. Лікарі первинної ланки та спеціалізованих установ мусять мати добре розуміння комунікації між собою. Нам ще потрібен час на це, але, гадаю, що іншої альтернативи ми не матимемо.
фото: center.ucu.edu.ua