Олег Дуда: Необхідно розвивати високу якість медичних послуг, які надають наші лікарні

Варіанти розмовляють з ексголовою Українського лікарського товариства у Львові, заступником генерального директора з хірургічної роботи Львівський державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр (ЛДОРЛДЦ), депутатом Львівської обласної ради Олегом Дудою.

Наскільки безпечною під час війни є праця хірурга у Львові? Ви припиняєте оперувати під час повітряних тривог чи проводите операції у сховищах?

Ми подовжуємо оперувати під час повітряних тривог, адже зупинити операцію неможливо. Це рішення є відповідальністю хірургів. Хірурги нашої лікарні ще в березні вирішили продовжувати операції під час повітряних тривог. У такі моменти в операційній залишається обмаль персоналу, але операція не зупиняється.

Сучасні операційні – це високотехнологічні приміщення. До того ж операційних у хірургічних центрах є багато, наприклад, в нас їх 11. Облаштувати аналогічні операційні в бомбосховищі – це практично збудувати ще одну лікарню. За стандартами безпеки в нашій лікарні облаштували сховище та бомбосховище. У них ми вже самі встановили три кисневі точки, які дозволять нам оперувати в екстремальних умовах, але цього недостатньо, щоб робити складні операції.  

Онкохірургія не є плановою, до того ж війна сильно погіршила ситуацію з діагностуванням онкозахворювань. Чимало людей під час війни занедбали власне здоров'я і вчасно не звертаються до лікарів, зокрема, й через те, що просто були позбавлені такої можливості. Суттєвий ріст кількості пацієнтів, які вчасно до нас не звернулися, стався також через і те, що такі форми раку, як рак шийки матки чи рак грудної залози, потребують більшої уваги від сімейної медицини, моніторингу та виявлення.

Під час війни ми лікуємо хворих із Києва, Харкова та інших міст. Їх чимало, навіть з'явилося таке відчуття, що львів'яни віддали свої місця в лікарнях тим, хто прибув з інших міст. Тепер вертаються й місцеві пацієнти. Сумна історія. Але ситуація покращиться, як тільки буде стабільність, протягом одного-двох років.

Реформа системи охорони здоров'я також не зупиняється під час війни. У липні Верховна Рада України ухвалила закон, що покликаний удосконалити надання медичної допомоги, а також запускає інфраструктурну частину медреформи. Як ви оцінюєте його положення та перспективи впровадження?

Прийняття такого закону на часі. До війни у межах реформи вже чимало зробили, але у процесі виникла необхідність уточнити, тобто прописати законодавчо ряд важливих положень, які раніше пропустили.  

Наприклад,  новий закон чітко визначив поняття платних послуг, які можуть надавати державні та комунальні медичні заклади. Це ті послуги, які  не передбачені програмою медичних гарантій. Стаття 49 Конституції гарантує громадянам безоплатні медичні послуги в державних і комунальних лікарнях. До моменту ухвалення липневого закону перелік платних послуг визначався постановою Кабміну. Очевидно, що ця постанова уряду суперечила Конституції, що й довів суд. Саме його рішення й блокувало розвиток платних послуг.

У законі нарешті прописали положення про паліативну допомогу, визначили механізм програми медичних гарантій НСЗУ, зокрема, забезпечили доступ до моніторингу програми медичних гарантій, реімбурсації. Закон також надав право лікарням розробляти документи для укладення власних договорів. Важливо, що цей закон об'єднав ланки вторинної та третинної медичної допомоги. 

Закон також надав право громадам, які мають у власності лікарні, планувати розвиток мережі медичних закладів, створювати, припиняти та реорганізовувати мережу. Це важливий момент. Зрозуміло, що це потрібно робити спільно з керівництвом і колективами лікарень, адже вони є автономними. Але відтепер такі дії дозволяє закон.

Очевидно, що закон цей був потрібен, але я підрахував, що до нього необхідно розробити не менше 15 підзаконних актів та постанов уряду, щоб його положення запрацювали та їх можна було реалізувати на практиці. Наприклад, закон запроваджує поділ лікарень у госпітальному окрузі на надкластерні, кластерні та загальні. Ці визначення є новими, однак чітких критеріїв поділу лікарень не впровадили. Отож потрібно визначити перелік обов'язкових медичних послуг і сервісів, який надає кожен тип лікарень, щоб не допустити дублювання, невиправданої конкуренції та нераціонального витрачання державних коштів.

Значним недоліком структури госпітальної  мережі лікарень, яку запропонував закон, є те, що до неї не внесли високоспеціалізовані медичні центри, як от туберкульозні чи онкологічні. Наприклад, наш онкологічний центр не може надавати двадцять один сервіс медичної допомоги, але його допомога є важливою, складною та відрізняється від тієї, яку надаватиме стандартна надкластерна лікарня. Тому це питання потрібно врегулювати постановою Кабміну. 

Наскільки мені відомо, МОЗ планує створити робочу експертну групу, яка розробить варіанти усунення цього проблемного моменту в інфраструктурній реформі. Сподіваюся, що експерти підтримають варіант розвитку регіональних високоспеціалізованих медичних центрів. Наприклад, в Україні розвиватимуть чотири регіональних онкоцентри для дорослих та стільки ж для дітей у Львові, Києві,  Одесі та Дніпрі. У них сконцентрують складну медичну допомогу, яку не надасть звичайна надкластерна лікарня. Потрібно також розвивати аналогічні  регіональні центри інсульту та інфаркту у складі лікарень. Це важливо, тому що такі центри є найбільш показовими під кутом географічної доступності медичної допомоги.

Перед війною лікарні задля того, щоб отримати фінансування НСЗУ, закупили коштовне медичне обладнання. Нині схоже на те, що це обладнання потребуватимуть лише надкластери та кластери, оскільки лише вони надаватимуть складні медпослуги коштом державного бюджету?

На це питання зараз немає відповіді. Досі також невідома й мотивація для надкластерних лікарень надавати складні послуги у межах пакетів гарантованих медичних послуг. Що це буде? Додаткові гроші в пакеті чи коефіцієнти, а, можливо, що держава закуповуватиме для них додаткову медичну апаратуру. Не варто думати, що статус надкластерної лікарні автоматично все вирішить. Насправді важко забезпечити сервіс великої кількості  складних медичних послуг. До того ж  лікарня повинна відповідати вимогам програми медичних гарантій, щоб отримати фінансування у її межах.  

Мусимо чекати на урядові постанови, які врегулюють ці питання. І якщо ніхто не сумнівався в тому, що на законодавчому рівні потрібно закріпити чіткий інфраструктурний поділ лікарень в госпітальних округах, то на етапі очікування урядових рішень у багатьох вже виникають побоювання, оскільки уряд може  цю історію розвернути у будь-який бік. Наприклад, зробити акцент на розвитку кластерних лікарень чи лікарень загального значення, а не надкластерів.  

Як це було з сімейною медициною, на яку зробили акцент на початку медичної  реформи і яка в один момент стала пріоритетною та почала стрімко розвиватися і в комерційному напрямку. У підсумку реформою сімейної медицини задоволені як пацієнти, так і медпрацівники. А от реформування другої ланки медицини, тобто лікарень і спеціалізованих послуг, просувається важко, зокрема через брак фінансування вартості пакетів медичних послуг.

Чи передбачає закон вимоги щодо кадрового забезпечення лікарень, які увійдуть до госпітальних округів?

Ні. Гадаю, що це можливості на майбутнє, адже у високоспеціалізованих лікарнях мають працювати лікарі з досвідом, стажем та відповідною кваліфікацією. Запровадження нового кадрового підходу до того ж потребує змін на законодавчому рівні. Натомість в законі про який ми говоримо, передбачена можливість залучати інтернів і студентів останніх курсів до медичної допомоги, як це було під час форс-мажорної історії з ковідом.

Громади та обласна рада, які є власниками лікарень, визначатимуть формат мережі госпітального округу?

Законодавець надав ці можливості органам місцевого самоврядування згідно з рекомендаціями госпітальних рад. Госпітальна рада повинна рекомендувати найкращий варіант. Базову концепцію мережі розробляли експерти USAID, їхні пропозиції мають рекомендаційний характер. Нині актуальною є модель, яку запропонувало МОЗ, яка передбачає створення у Львівській області двох  надкластерних лікарень, восьми –  кластер них та сімнадцяти загальних лікарень. Мені приємно відзначити, що Львівська обласна рада доклалася до підсилення матеріально-технічної бази деяких районних лікарень, які мають шанси стати кластерними. Інші колишні районні лікарні планують віднести до загальних.

Але хто далі проводитиме інфраструктурну реформу медичних закладів в області? Адже відбувається дискусія щодо подальшого функціонування госпітальних рад. Ймовірно, що їх ліквідують, а їхні функції передадуть департаментам обласних державних адміністрацій (військовим обласним адміністраціям).  Все залежатиме від позиції та постанов Кабміну.

У будь-якому випадку варто розуміти те, що проводити структурні зміни системи медичних закладів Львівської області достатньо важко, оскільки тут багато лікарень, які надають допомогу на регіональному, а не лише місцевому чи обласному рівнях. До таких закладів їдуть люди зі всієї Західної України, а під час воєнного стану до нас на лікування їдуть пацієнти з усієї України. Львівщина перетворилася на величезний медичний хаб. Наш онкоцентр перетворився практично на загальноукраїнський заклад допомоги онкохворим.

Львівська обласна рада не має стосунку до інфраструктурної реформи, однак вона є власницею мережі медичних закладів, до якої входять й ті, які внесуть у госпітальний округ?

Перед Львівською обласною радою, як власницею мережі медичних закладів, незалежно від процесу створення госпітальної ради, стоїть завдання їхнього розвитку заради надання якісних медичних послуг населенню. В умовах воєнного стану інструменти впливу обласної ради на ці процеси частково обмежені насамперед у фінансовій площині. Це правда.

Однак ми продовжуємо в області формувати й контролювати іншими законними методами питання стратегічного розвитку системи охорони здоров'я в інтересах громади. Потрібно також зазначити, що обласні медичні заклади є автономними господарськими одиницями, тобто їхні керівники наділені значними повноваженнями, щоб бути самодостатніми та самостійно розвиватися.

Тоді прошу пояснити ситуацію з Охматдитом та Чорнобильською лікарнею. Їхню ліквідацію шляхом об'єднання у нову лікарню ініціювала Львівська ОВА? Схоже на те, що ця ініціатива пов'язана зі створенням мережі госпітального округу?

Львівська обласна рада є власником цих двох лікарень, і теоретично може робити з ними будь-що в межах своїх повноважень, які визначає закон. Питання тут в іншій площині. Який продукт ми отримаємо від їхнього об'єднання? Чи дійсно ми у підсумку отримаємо висококласну лікарню? Будь-який медичний заклад завжди залежить від вдало підібраного менеджменту, який зараз є визначальним у розвитку кожної лікарні незалежно від обсягу та рівня надання медичної допомоги. 

Перш ніж виносити такі пропозиції, потрібно з'ясувати позицію керівництва лікарень і лікарів, які в них працюють, тому що саме вони відповідають за якість медичних послуг та їхній розвиток. Насправді обидві лікарні, про які тут йде мова, надають медичні послуги високої якості, а також й такі, що є унікальними в регіональному вимірі. При цьому одна з них навчилася заробляти на своє утримання і розвиток, а інша –  все ще не може дати собі раду в організаційних питаннях. 

У подібній ситуації варто спершу розібратися з менеджментом, виявити помилки в організації ведення контролю та звітності за програмою медичних гарантованих послуг тощо. Варто зробити все можливе для того, щоб зберегти колективи цих лікарень, адже вони формувалися роками, це відомі медичні школи, тобто це той людський та кадровий капітал, який є найціннішим.

Профільна комісія Львівської обласної ради розглядала проєкт рішення про ліквідацію цих лікарень?

Його ще не внесли на розгляд комісії. Знаю, що відбулися обговорення з колективами лікарень, і дехто побоюється цієї ініціативи, а дехто – підтримує. До того ж якщо Кабмін врахує ситуацію та внесе уточнення в госпітальну реформу в частині визначення статусу регіональних високоспеціалізованих медичних центрів, то Західноукраїнський центр має всі шанси бути визнаним регіональним дитячим онкоцентром, а Охматдит – регіональним надкластерним центром загальної медичної допомоги дітям.

Коли Львівська ОВА внесе проєкт на розгляд Львівської обласної ради, то наша комісія заслухає позицію керівників та колективів, оскільки вкрай важливо врахувати всі особливості. Тому, що після воєнного стану ситуація може бути зовсім іншою. Потрібно зрозуміти те, якою буде база після завершення воєнного стану передусім яким буде державне фінансування програми медичних гарантій та чимало іншого.

Обласна влада має бути зацікавлена у тому, щоб розвивати високоспеціалізовані лікарні чи регіональні медичні центри, а не знищувати їх?

На жаль, закон не дає переваг різним типам лікарень, і взагалі у ньому наразі немає подібного визначення. Маємо лише базові поняття щодо інфраструктурної реформи системи медичних закладів. Зрозуміло, що закон в такому вигляді точно працюватиме у менших областях. Але якщо на Львівщини є регіональні високоспеціалізовані центри, то чому їх не використовувати та не розвивати? Тобто структура, яку запропонував закон, є простішою, ніж та, що існує в Україні.

Якими є плани Львівської обласної ради щодо розвитку системи охорони здоров'я під час війни та післявоєнний період?

Щоб дати відповідь на це питання, потрібно зрозуміти те, якою буде державна програма медичних гарантій у 2023 році. Будь-які рішення мають прийматись виключно на підставі аналізу фінансових та інших важливих показників діяльності наших закладів.

Втім я готовий сформулювати основні вимоги та параметри, які необхідно закласти в програму розвитку мережі обласних медичних закладів на наступний рік. Насамперед це підвищення їхньої мобільності та потужності.  Маємо бути готовими до надання меддопомоги в об'ємах у два-три рази більших, ніж це робимо зазвичай.

Необхідно зберегти та розвивати високу якість медичних послуг, які надають наші лікарні. Обласний бюджет не може самотужки впливати на підтримання цього параметру. Ми не маємо достатньо коштів, щоб забезпечити наші лікарні високотехнологічним обладнанням так, як це зробила, наприклад, громада Львова. Але обласна медицина має якісний лікарський кадровий потенціал, який потрібно зберегти. Втратити його можна легко, але поновити швидко цей ресурс неможливо.

Пріоритетним напрямком розвитку наступного року має стати надання послуг з реабілітації. Під час війни у подібних послугах є велика потреба і, ймовірно, згідно з законом, значну частину реабілітаційних послуг внесуть у пакети медичних послуг НСЗУ.